Leczenie niestabilności

Błachy uraz…

Skręcenie kostki (uraz skrętny stawu skokowego) jest jednym z najczęstszych urazów narządu ruchu. Mniejszy lub większy przytrafia się prawie każdemu. Bardziej pechowi mają po kilka. Ale czy za kolejne skręcenia odpowiada tylko pech ? Nie do końca jest to prawdziwe.

Właśnie przez powszechność tego urazu jest on bardzo często lekceważony. W końcu bardzo często słyszymy od jego ofiar, że trochę poboli i się wygoi. Niestety  nie powinniśmy się opierać na prawdach powtarzanych tylko na medycynie, a właściwie na EDM (evidence based medicine). A tutaj liczby i następstwa nie wyglądają już tak różowo. Po ich lekturze bardziej jesteśmy skłonni stwierdzić, że jak po takim urazie nic nam nie jest to raczej zaliczamy się do grona szczęśliwców. Ponieważ praktycznie każde skręcenie stawu skokowego powoduje uszkodzenie więzadła ATFL (więzadło strzałkowo-skokowe przednie). Jest to właściwie minimum w tym urazie. Wraz z nim uszkodzeniu ulega torebka stawowa z błoną maziową. W zależności od mechanizmu (w którą stronę stopę skręcimy) uszkodzeniu mogą ulec pozostałe więzadła (następne w kolejności do uszkodzeni to strzałkowo-piętowe, itd.), więzozrost strzałkowo-piszczelowy oraz kości (czyli złamanie). 

Podstawą leczenia jest prawidłowe rozpoznanie postawione przez specjalistę na podstawie wywiadu, zbadania pacjenta oraz badań dodatkowych. „Złotym standardem” jest zdjęcie RTG. Należy je jednak odpowiednio wykonać. Zawsze porównawczo oba stawy, zawsze w minimum dwóch projekcjach (pod kątem 90 st) oraz „celowane na widełki” czyli  na więzozrost strzałkowo-piszczelowy. Jeśli to możliwe, należy je wykonać w obciążeniu, czyli na stojąco. Oczywiście jeśli podejrzewamy złamanie to raczej obciążanie nie jest wskazane. Inne badania obrazowe jak USG czy rezonans magnetyczny na tym etapie nie są badaniami pierwszego wyboru. Z uwagi na wczesny uraz, uszkodzenia tkanek miękkich i wywołany przez nie obrzęk nie będą nawet do końca w pełni diagnostyczne. Powinniśmy przede wszystkim wykluczyć złamanie lub złamania ( z ciekawostek posiadamy trzy „kostki” w naszym stawie, które mogą się złamać: boczną, przyśrodkową oraz tylną. Tylna kostka to krawędź kości piszczelowej do której przyczepia się więzadło strzałkowo-piszczelowe tylne, nie tak wcale rzadko ulegająca złamaniu). Kolejnym elementem jest ocena więzozrostu strzałkowo-piszczelowego. Tu pomocne jest właśnie wykonanie zdjęć obu stawów. Oceniamy możliwość jego uszkodzenia poprzez porównanie do stawu bez urazu. Tutaj należy bardzo podkreślić konieczność potwierdzenia, że jest on nie uszkodzony. Przeoczenie takiego urazu może nam bardzo skomplikować życie.

W większości przypadków leczenie zachowawcze, wraz prawidłową rehabilitacją, pozwala na pełny powrót do sprawności po taki urazie. Do 3 miesięcy po nim powinniśmy się pozbyć wszelkich dolegliwości, a staw powinien być w pełni ruchomy oraz stabilny.

Co jeśli tak nie jest ?

Jednym z najczęstszych powikłań po skręceniu stawu skokowego jest jego wystąpienie po raz kolejny. W trakcie pierwszego urazu, praktycznie zawsze, dochodzi do uszkodzenia ATFL (więzadła strzałkowo-skokowego przedniego). Pełni ono bardzo ważną funkcję stabilizatora statycznego stawu oraz bierze udział, jako receptor, w stabilizacji dynamicznej. Dokonywanej przez mięśnie podudzia. Uszkodzenie więzadła powoduje powstanie niestabilności stawu, czyli „luzu w łożysku”. Pojawia się możliwość patologicznego ruchu, podwichania się, bloczka kości skokowej ku przodowi. Jest to także niestabilność rotacyjna. Brak prawidłowej stabilizacji dynamicznej, w trakcie chodu na nierównej powierzchni czy przy uprawianiu sportu znacznie zwiększa ryzyko kolejnego skręcenia. Do każdego kolejnego skręcenia dochodzi już coraz łatwiej, każde kolejne powiększa uszkodzenia w stawie. Mamy zwichnięcia nawykowe.

Nieprawidłowy ruch w stawie z każdym krokiem, a wykonujemy ich niesamowitą ilość w ciągu każdego dnia czy miesiąca, zaczyna uszkadzać staw. Pojawiają się sporadyczne dolegliwości bólowe, kłucia, obrzęki stawu czy ogranicza się jego ruchomość. Nie jesteśmy pewni naszego stawu. Dolegliwości zamiast zanikać bardzo powoli, wraz z uszkadzaniem się struktur wewnątrzstawowych, powiększają się. Fizjoterapia nie przynosi efektu. Zmierzamy w kierunku choroby zwyrodnieniowej.

W takim przypadki nie należy bagatelizować sprawy tylko skonsultować swój przypadek ze specjalistą od stawu skokowego. Po przeprowadzeniu wywiadu oraz przeprowadzeniu wywiadu należy wykonać badanie NMR. Pokaże ono także, czy w stawie nie ma już widocznych następstw niestabilności lub uszkodzeń współistniejących. W ten sposób możemy prawidłowo zaplanować leczenie operacyjne oraz dostosować je do aktualnego stanu w stawie.

W dzisiejszych czasach dokonuje się naprawy więzadła ATFL w trakcie artroskopii. W technice całkowicie na zamknięto, bez konieczności wykonywania długich cięć czy „otwierania stawu”.

Zabieg rozpoczyna się od wykonania dwóch kilkumilimetrowych nacięć w przedniej części stawu przez które wprowadza się kamerę. Dokonuje się dokładnej inspekcji stawu potwierdzając rozpoznanie. Poszukuje się też innych uszkodzeń, które mogą być niewidoczne w badaniu NMR. W miejscu uszkodzenia przyczepu więzadła do kości (strzałkowej lub skokowej) wprowadza się kotwicę i przy pomocy wychodzących z niej nitek przytwierdza się więzadło do jego anatomicznego przyczepu. Wykonując zabieg zgodnie z techniką artro-Brostrom należy także wzmocnić więzadło przebiegającym nieopodal troczkiem zginaczy. Po naprawie więzadła od razu dokonuje się kontroli prawidłowej ruchomości stawu oraz jego stabilności.

Po zabiegu należy stosować ortezę sztywną stawu skokowego przez okres 3 do 6 tygodni w zależności od postępów w rehabilitacji. Można w pełni obciążać kończynę oraz chodzić w ortezie od momentu ustąpienia dolegliwości. Po okresie unieruchomienia należy odczekać jeszcze około 6 tygodni (rekonwalescencja z fizjoterapią) unikając sportu oraz przeciążania stawu. W ten sposób po okresie około 3 miesięcy od operacji zakończymy proces leczenia.